Krankenhaus-Report 2017

Die Gesundheitsversorgung in Deutschland weist zahlreiche Probleme auf. Das Krankenhausstrukturgesetz zeigt für einige davon Lösungswege auf, insbesondere die Stärkung der Nachfrageseite durch bessere Qualitätstransparenz sowie Optimierung der Krankenhausstrukturen. Gleichwohl bleiben einige Baustellen offen: (a) die Neuausrichtung der Investitionsfinanzierung, (b) eine generelle Deregulierung und (c) eine Überarbeitung des DRG-Vergütungssystems. „Herkömmliche“ Betriebsoptimierungen werden nicht ausreichen, um der gewaltigen Anforderung an Effizienzsteigerung in den 2020er Jahre gerecht zu werden und die Rationierung von Leistungen zu vermeiden. Dazu sind systemverändernde Innovationen nötig, die nur mit unternehmerischem Mut und Experimentierfreude gefunden werden können. Eine überbordende Regulierung verhindert dies. Das DRG-Vergütungssystem muss dabei die noch zu definierende Daseinsvorsorge gewährleisten und Anreize setzen, das Notwendige an der richtigen Stelle zu erbringen und Qualität zu belohnen.

Die Einführung des G-DRG-Systems war ein wichtiger Meilenstein. Das Gesamtsystem der Vergütung von Krankenhausleistungen in Deutschland enthält jedoch zahlreiche Fehlanreize, die zu unerwünschten Markteffekten führen, unter anderem Mengenanreiz, Verschwimmen der Versorgungsstrukturen und fehlende Dynamik zu Ambulantisierung. Ziel des Beitrags ist es, von empirischer Evidenz geleitete Lösungsvorschläge für Deutschland aufzuzeigen, die eine ganzheitliche Reform der Krankenhausvergütung ermöglichen. Ein stärker an Anreizen ausgerichtetes Vergütungssystem würde den Wettbewerb stärken, die Verteilungsgerechtigkeit zwischen den Krankenhäusern verbessern und die Qualität der Versorgung erhöhen. Lösungsvorschläge beinhalten unter anderem die Überprüfung des Einhausansatzes des G-DRG-Systems, die Integration von nicht-mengenabhängigen Vergütungskomponenten, eine Mischvergütung für ausgewählte ambulante Leistungen sowie eine Integration von Qualitätsanreizen in das Vergütungssystem.

Auf Basis von Abrechnungsdaten von AOK-Versicherten konnte die ambulante Notfallversorgung im Zeitraum 2009 bis 2014 in den Bezirken von insgesamt 14 Kassenärztlichen Vereinigungen untersucht werden. Die ambulante Notfallversorgung zeichnet sich unter anderem dadurch aus, dass Versicherte am selben Tag ihrer Notfallversorgung wieder in ihre häusliche Umgebung zurückkehren. Diese Versorgung wird zunehmend in den Krankenhäusern und den dort angesiedelten Notfallambulanzen geleistet: Auf diese entfallen in mittlerweile fast 58 Prozent aller versorgten Notfälle. 2009 lag der Anteil noch bei circa 50 Prozent. Nur am Wochenende kommt den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte eine in quantitativer Hinsicht überdurchschnittliche Bedeutung zu. Die Notfallversorgung in Notfallambulanzen zeigt grundlegende andere Versorgungsschwerpunkte als die durch die ambulanten Praxen; zum Beispiel haben die niedergelassenen Ärzte bei über 20 Prozent der von ihnen behandelten Notfällen den Patienten zu Hause aufgesucht, weitere diagnostische und medizinische Leistungen neben der Abrechnung der Notfallpauschale werden dagegen in erster Linie über die Notfallambulanzen erbracht.

Ähnlich wie in Deutschland wurde in den vergangenen Jahren in vielen Ländern eine steigende Inanspruchnahme der Notaufnahmen beobachtet. Die Gründe hierfür sind vielschichtig, scheinen aber im Zusammenhang zu stehen mit Patientenpräferenzen und der eingeschränkten Verfügbarkeit von ambulanten Behandlungsalternativen. Um diesen Ursachen zu begegnen, haben Australien, Dänemark, England, Frankreich und die Niederlande eine Reihe von Maßnahmen umgesetzt. Für Deutschland lassen sich aus diesen internationalen Erfahrungen zwei wesentliche Schlussfolgerungen ableiten. Erstens ist es möglich, durch eine bessere Steuerung der Patientenströme sowohl die Qualität in der Versorgung von Schwerkranken zu verbessern (Notfallprotokolle, Zentrenbildung) als auch weniger dringliche Patienten zu dem geeigneten Leistungsanbieter zu leiten (integrierte Telefonzentralen). Zweitens zeigen Erfahrungen insbesondere aus den Niederlanden und Dänemark, dass eine bessere organisatorische Verzahnung von ambulantem Notdienst und Notaufnahmen (zentraler Anlaufpunkt, gemeinsame Ersteinschätzung) zu einer Rationalisierung der Inanspruchnahme von Notaufnahmen beitragen kann.

Pro 1.000 stationäre Behandlungsfälle wird in Deutschland mit 47 Vollzeitäquivalenten deutlich weniger Personal als in allen anderen OECD-Ländern eingesetzt. Die Ärzte- und Pflegezahlen pro Fall entwickelten sich zwischen 2005 und 2013 entgegengesetzt: Die Arztzahlen stiegen pro 1.000 Fälle von 7,2 auf 7,6 an, verglichen mit anderen Ländern unterdurchschnittlich, wohingegen die Pflegefachkraftzahlen von 18,8 auf 17,9 – entgegen der Entwicklung in meisten OECD-Ländern – sanken. Die deutsche Entwicklung ist deutlich durch die hohe Zunahme der Fallzahlen bedingt. Trotz laufender Bemühungen zur Erleichterung der angespannten Pflegesituation (zum Teil durch Pflegestellenförderprogramme) zeichnen sich vom Pflegepersonal berichtete Einbußen bei der Versorgungsqualität ab, zum Beispiel, indem notwendige Pflegetätigkeiten am Patienten aus Zeitmangel vernachlässigt werden oder es zu nachteiligen Patientenereignissen wie Stürzen oder Dekubitus kommt. Der Beitrag präsentiert und diskutiert Studienergebnisse für den Zeitraum 1999 bis 2015 unter anderem aus der internationalen Pflegestudie RN4Cast, geht auf potenzielle Auswirkungen der Akademisierung in der Pflege hinsichtlich der Qualität ein und stellt erste Schritte auf dem Weg zu einer optimalen Zusammensetzung von Behandlungsteams anhand der internationalen MUNROS-Studie vor.

Der Gesetzgeber beabsichtigt, Personalmindeststandards für Pflegekräfte in Krankenhäusern einzuführen. Diese Absicht lässt sich mit den gravierenden Veränderungen bei den behandelten Patienten (unter anderem Durchschnittsalter, Multimorbidität) und bei der Leistungserbringung im Krankenhaus (unter anderem Leistungsverdichtung), den veränderten Rahmenbedingungen (unter anderem DRG-Einführung, Arbeitszeitgesetzgebung) und der inzwischen vorliegenden Evidenz zum Zusammenhang zwischen der Personalausstattung und den Ergebnissen der Behandlung begründen. Die Entwicklung der Personalausstattung der Krankenhäuser der letzten 25 Jahre ist gekennzeichnet durch eine beinahe kontinuierliche Steigerung der Anzahl der Ärzte, während bei Pflegekräften auf eine zunächst fünfjährige Zunahme eine zwölfjährige Abnahme um rund 20 Prozent und jetzt wieder eine Zunahme des Personals festzustellen ist. Die gleichzeitige Fallzahlsteigerung wurde bei Ärzten überproportional ausgeglichen, während bei Pflegekräften erstmals im Jahr 2015 keine Steigerung der pro Pflegekraft zu betreuenden Fälle stattfand. Vorliegende Studien können die Frage nicht beantworten, ob die aktuelle quantitative und qualitative Personalausstattung bei Ärzten und Pflegekräften geeignet ist, eine sichere, patientenorientierte, effektive und effiziente Patientenversorgung in den Krankenhäusern Deutschlands zu garantieren. Um Schwellenwerte für Mindeststandards begründen zu können, sollten entsprechende Studien dringlich initiiert werden.

Eingriffe am Pankreas und am Ösophagus gehören zu den komplexesten Operationen in der Viszeralchirurgie. Sie werden in der Regel als planbare Eingriffe durchgeführt. Zusammenhänge von Menge und Ergebnis sind für solche Operationen vielfach nachgewiesen. Dennoch wurden die geltenden Mindestmengen von jeweils zehn Eingriffen pro Klinik und Jahr bislang mangelhaft umgesetzt. Daher fordern die Autoren die Durchsetzung der bestehenden Mindestmengenregelung, wobei eine Erhöhung der geforderten Leistungsmenge in Erwägung gezogen werden sollte.

Die Qualität in der Chirurgie ist von der Quantität, das heißt von der Anzahl der durchgeführten Operationen sowohl an einer Klinik als auch durch den Operateur direkt abhängig. Das zeigen zahlreiche Studien und Meta-Analysen, wobei für die komplexen Eingriffe in der Viszeralchirurgie die überzeugendsten Daten vorliegen. Bei großen onkologischen Eingriffen, wie Speiseröhren- oder Bauchspeicheldrüsenkrebs, kann ab einer gewissen Anzahl von Eingriffen pro Jahr die Todesrate nach der Operation mehr als halbiert werden. Eine Zentralisierung dieser Operationen mit Leistungserbringung durch spezialisierte Chirurgen ist der Schlüssel zum Erfolg. Dadurch ist weiterhin gewährleistet, dass die Mindestmengen einer solchen Klinik weit über dem geforderten Maß liegen und so auch die erforderliche Expertise schrittweise vermittelt werden kann. Denn die nötige „Lernkurve“ für komplexe Eingriffe ist nicht im Rahmen von Richtzahlen während der Weiterbildung zu absolvieren. Chirurgen haben mit ihren Fachgesellschaften und den von ihnen entwickelten Kriterien Vorschläge für eine effiziente fallzahlorientierte Zentrumschirurgie eingebracht. Ob wir damit in der Chirurgie weit genug sind, wird nicht zuletzt davon abhängen, wie über erste Ansätze hinaus diese Bemühungen Eingang in dazu notwendige administrative Festlegungen finden und die Vorgaben dann auch flächendeckend umgesetzt werden.

Die Neufassung des gesetzlichen Auftrags an den G-BA zur Beschlussfassung von Mindestfallzahlen als Instrument zur Sicherung der Ergebnisqualität planbarer Eingriffe und die dazu ergangene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sichern die Rechtsgrundlage für die Durchsetzung entsprechender Anforderungen an die Krankenhäuser. Ihre Gestaltungskraft zur Konzentration des Leistungsangebots der Krankenhäuser darf jedoch wegen ausdrücklich zugelassener Ausnahmen und rechtlicher Grenzen hinsichtlich ihrer Höhe nicht als zu hoch angesehen werden.

Während die Digitalisierung gnadenlos eine Industrie nach der nächsten revolutioniert und dabei Platzhirsche verdrängt und neuen Playern Chancen bietet, war der Prozess im Bereich Gesundheit bisher eher eine Evolution statt einer Revolution – dies ändert sich jetzt. Einer der größten Transformationsprozesse steht den Krankenhäusern bevor: Krankenhäuser können es sich nicht mehr erlauben, gedanklich an der Tür ihrer Klinikgebäude stehenzubleiben. Sie werden zunehmend Patienten versorgen, die erstens noch keine Patienten sind, zweitens vermutlich nie einen Fuß in das behandelnde Krankenhaus setzen werden und drittens weltweit rekrutiert werden. Für diesen Weg gibt es kein Patentrezept. Wichtig ist es, den nächsten Schritt zu wagen und iterativ vorzugehen, sodass grundsätzlich alles, was man bisher gemacht hat, auf den digitalen Prüfstand gestellt wird und Ideen sowie Kompetenzen von Unternehmen und Mitarbeitern einbezogen werden, die vorher keine Berührungspunkte zum Gesundheitswesen hatten. Einige Kliniken haben sich bereits auf diesen Weg begeben. Wer das Rennen macht, ist noch offen.

Die Krankenhauslandschaft wird bis zum Jahr 2030 von globalen Treiberfaktoren und von nationalen Entwicklungen bestimmt werden. Analytisch gehen wir so vor, dass wir die einzelnen Faktoren zunächst isoliert betrachten, um sie dann in einer Synthese zusammenzuführen und zu bewerten. Wir schätzen, dass sich die Trends der letzten fünfzehn Jahre bis 2030 fortsetzen. Hierzu gehört eine weitere Reduktion der Planbetten ebenso wie der Plankrankenhäuser, ohne dass das Niveau der OECD-Staaten erreicht werden wird. Krankenhauskonzerne und Kooperationen werden die Versorgung dominieren. Private Krankenhausträger werden langsamer wachsen, während öffentliche und freigemeinnützige Krankenhäuser langsamer schrumpfen. Die ländliche Versorgung wird verstärkt durch Netze unter Führung der Krankenhäuser sichergestellt. Die Behandlungsprozesse bleiben zu arbeitsintensiv. Die Krankenhausausgaben werden für die Krankenkassen auf rund 100 Milliarden ansteigen. Das Paradoxon 2030 lautet: Die Krankenhäuser wirtschaften effizient, die Krankenhausversorgung insgesamt ist jedoch suboptimal.

Die demografischen Veränderungen und die verbesserten Möglichkeiten der Medizin werden dafür sorgen, dass der Druck auf die Krankenkassen und die Politik größer wird, die Vergütung von der Ausrichtung auf die Einzelleistung weiterzuentwickeln auf die Vergütung nach dem erzielten Outcome. Letzteres wird befördert durch die steigende Qualität und Verfügbarkeit der dafür benötigten Gesundheitsdaten und area indicators. International wird in diesem Kontext von dem Trend zu „value-based health care“ gesprochen. Da das Outcome und der Gesundheitsnutzen für eine Population aber durch eine rein krankenhausseitige Intervention nur zu einem Bruchteil definiert werden kann, entsteht zwangsläufig ein Trend, dass sich Krankenhäuser zu integrierten regionalen Versorgungssystemen und -trägern weiterentwickeln müssen. Für Krankenhäuser stellen sich dabei große Herausforderungen in der Veränderung ihrer Organisationsweise und ihrem Mind-Set. Zusätzlich können sie, müssen aber nicht in solchen Systemen eine führende Rolle einnehmen. Ohne aktives Engagement durch Krankenhäuser könnten durchaus auch andere Akteure in solchen Integrierten Versorgungssystemen den Lead übernehmen. Die Autoren legen im Folgenden diese Argumentation unter Verwendung von Beispielen dar.

Die Frage nach der optimalen Klinikgröße kann betriebswirtschaftlich beantwortet werden, beinhaltet jedoch auf gesellschaftlicher Ebene auch die Aspekte der erzielbaren Qualität, des regionalen Zugangs zu Leistungen und der Zufriedenheit der Versicherten mit der Krankenversorgung. In Deutschland wird insbesondere diskutiert, ob kleine ländliche Krankenhäuser wirtschaftlich bestehen können und wie in solchen Regionen die Versorgung aufrechterhalten werden kann. Die Literatur zeigt eine Tendenz, dass Kliniken zwischen 300 und 600 Betten eine (betriebswirtschaftlich) optimale Größe aufweisen, dass zudem Spezialisierung und horizontale Kooperation die wirtschaftliche Situation kleiner Krankenhäuser verbessern. Zunächst muss daher die Politik formulieren, welche Versorgung sie in Regionen erwartet, sodass Träger darauf mit Konzepten optimaler Klinikgrößen reagieren können.

Jährlich werden in Deutschland über 75.000 Schilddrüsenoperationen in über 1.000 Krankenhäusern durchgeführt. Dabei unterliegt die Schilddrüsenchirurgie seit Jahren einem Wandel. Um das Risiko eines Rezidivs zu minimieren, werden verstärkt radikale Resektionsverfahren eingesetzt. Vor diesem Hintergrund untersucht der Beitrag den Zusammenhang zwischen Behandlungshäufigkeit und Ergebnisqualität bei Eingriffen an der Schilddrüse anhand der im Verfahren „Qualitätssicherung mir Routinedaten“ entwickelten Indikatoren. Bisherige nationale und internationale Studien berichten überwiegend einen positiven Zusammenhang zwischen Behandlungsmenge und Ergebnisqualität. Zusätzlich stellt der Beitrag die Ergebnisse der Untersuchung in Bezug auf die aktuelle Versorgungslandschaft in Deutschland dar.

Der vorliegende Beitrag untersucht die vereinbarte Budgetentwicklung für 1.331 Krankenhäuser der Jahre 2014 und 2015. Im Ergebnis sind die Krankenhausbudgets für diese Einrichtungen ausgleichsbereinigt um 3,6 Prozent gestiegen, was einem Mittelzuwachs von circa 2,2 Milliarden Euro entspricht. Damit bewegt sich die Budgetentwicklung etwas unterhalb der Eckwerte des Vorjahres, in denen insbesondere die Änderungen aus dem PsychEntG und dem Beitragsschuldengesetz zu einer deutlichen Erhöhung der vereinbarten Preiskomponenten führten. Die erstmals wirksame Laufzeitverlängerung des Mehrleistungsabschlags auf drei Jahre im Jahr 2015 und die in der Folge entfallende Überkompensation durch den Versorgungszuschlag führt in der Summe zu einem ausgleichsbereinigten Preiseffekt von 1,8 Prozent, der unterhalb der Veränderung der Landesbasisfallwerte liegt. Dagegen fällt die vereinbarte Mengenveränderung mit einem Plus von 1,9 Prozent stärker aus als in den Vorjahren. Sie ist erneut weitestgehend auf gestiegene Fallzahlen zurückzuführen.

Dieser Beitrag fasst die Ergebnisse der Krankenhausstatistik zu den Grund- und Kostendaten der Krankenhäuser für das Berichtsjahr 2014 zusammen. Er gibt einen Überblick über die sachlichen und personellen Ressourcen (zum Beispiel Betten, Fachabteilungen, Personal) sowie die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen (Patientenbewegungen) und beziffert die Aufwendungen für Personal und Sachkosten. Die Krankenhausstatistik ist eine seit 1991 bundeseinheitlich durchgeführte jährliche Vollerhebung. Auskunftspflichtig sind die Träger der Krankenhäuser. Die Diagnosedaten der Krankenhauspatienten werden wie die fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) jeweils in einem gesonderten Beitrag behandelt (siehe Kapitel 18–19).

Die Diagnosen der Krankenhauspatienten bilden das gesamte vollstationäre Geschehen in den deutschen Krankenhäusern ab. Dieser Beitrag beschreibt die Ergebnisse der Diagnosedaten der Krankenhauspatienten für das Jahr 2014. Diese amtliche Statistik wird seit 1993 jährlich als Vollerhebung durchgeführt, alle Krankenhäuser in Deutschland sind auskunftspflichtig. Erfasst werden alle Patienten, die im Berichtsjahr aus der vollstationären Behandlung eines Krankenhauses entlassen werden. Im Jahr 2014 waren dies knapp 19,6 Millionen Patienten, damit ist die Fallzahl im Vorjahresvergleich erneut angestiegen. Die Ergebnisse der Diagnosen werden nach wichtigen Indikatoren wie Hauptdiagnosen, Alter, Geschlecht und Verweildauer dargestellt. Aufgrund geschlechts- und altersspezifischer Morbiditätshäufigkeiten werden die Ergebnisse teilweise standardisiert und so um den demografischen Effekt bereinigt. Dadurch sind bevölkerungsunabhängige Aussagen möglich.

Mit den DRG-Daten nach Paragraph 21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) steht den Nutzerinnen und Nutzern im Rahmen des Angebots des Statistischen Bundesamtes seit dem Jahr 2005 neben den Grund- und Kostendaten und den Diagnosedaten der Krankenhäuser eine weitere wichtige Datenquelle zur Verfügung. Gegenstand dieses Beitrags sind zentrale Ergebnisse zur stationären Versorgung des Jahres 2014, die das Informationsspektrum der herkömmlichen amtlichen Krankenhausstatistik ergänzen und erweitern. Im Vordergrund stehen die Art und Häufigkeit durchgeführter Operationen und medizinischer Prozeduren sowie die Darstellung wichtiger Hauptdiagnosen, ergänzt um ihre jeweiligen Nebendiagnosen auch unter fachabteilungsspezifischen Gesichtspunkten der vollstationär behandelten Krankenhauspatientinnen und -patienten. Ausgewählte Ergebnisse zum erbrachten Leistungsspektrum der Krankenhäuser, insbesondere zur Art und zum Umfang der abgerechneten Fallpauschalen (DRGs), den Hauptdiagnosegruppen (MDCs) sowie zum Casemix (CM) und Casemix-Index (CMI), werden in diesem Beitrag ebenfalls dargestellt.

Das diesjährige Directory deutscher Krankenhäuser stellt Eckdaten aus den Aufstellungen der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) gemäß Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) dar. Den nachfolgenden Darstellungen liegen Vereinbarungsdaten und nicht die tatsächlich erbrachten Leistungen der jeweiligen Einrichtung zugrunde. Insgesamt finden 1.363 Krankenhäuser Eingang, zu denen eine Vereinbarung vorliegt.